Cursos formativos en Medicina Física y Rehabilitación del I.C.O.M.E.M.

El Ilustre Colegio de Médicos de Madrid ha lanzado una serie de cursos de formación continuada de fácil acceso para todos sus colegiados.

Dentro de ellos hay algunos de especial interés para ciertas especialidades médicas. En nuestro caso concreto hay 12 cursos sobre distintos temas de la Especialidad de Medicina Física y Rehabilitación. Si bién la mayoría hacen referencia a técnicas de infiltración y patología osteomuscualr menor, ya es una paso, y pueden ser de utilidad a médicos en formación.

Aparte, existen muchos más con temas interesantes para todo tipo de especialidades. Podeis consultar sus contenidos en este enlace.

Un saludo.

Nueva revista: Therapeutic Advances in Musculoskeletal Care

SAGE Journal Online distribuye esta nueva publicación dedicada al tratamiento de las afecciones osteomusculares: Therapeutic Advances in Musculoskeletal Care.

Desde la página de la propia revista existe la posibilidad de registrarse y acceder de forma gratuita a los 3 primeros números de la publicación.

He incluido el enlace a su fuente web en la entrada dedicada a la actualización bibliográfica en MF&R a traves de fuentes web de este mismo blog.

Felicidades a los editores de esta nueva revista que viene a aumentar las posibilidades de formación de nuestro colectivo.

Evidencia Grado IV: la propensión al Status Quo

Muy en relación con el Efecto Dotación, se da otro curioso "defecto conductual" en nuestro quehacer diario como profesionales sanitarios: se denomina tendencia al Status Quo.

Dicho efecto se manifiesta en la propensión a mantener nuestros propios criterios y formas de actuar contra viento y marea, e independientemente de la evidencia en contra (o la ausencia de ella).

Hemos visto cómo el Efecto Dotación nos puede llevar a sobrevalorar nuestros propios puntos de vista (opiniones, experiencia, conocimiento), lo cual unido a otros factores (pereza por la actualización de nuestros conocimientos, miedo a la pérdida y otros prejuicios cognitivos) refuerza nuestra tendencia a seguir comportándonos y tomando decisiones como habíamos estado haciendo hasta el momento. La tendencia al Status Quo puede ser lo suficientemente potente como para llegar a autoengañarnos o apoyarnos en la negación, con tal de "justificar" una determinada posición o decisión.

Existen ejemplos de la tendencia al Status Quo en nuestra vida diaria: no retirarse a tiempo tras una mala inversión económica a pesar de las pérdidas evidentes, no cambiar un objeto de lugar a pesar de impedirnos el paso una y otra vez, no cambiar de compañia de telefonía a pesar de una mejor oferta de la competencia...

La permanencia en nuestro particular Status Quo no debería ser malo en sí mismo: si una cosa está bien no tiene porqué cambiar. Pero hay escenas que nos son familiares, y representan una tendencia al Status Quo que perjudica a los pacientes:

• El cirujano que no desea practicar una nueva técnica quirúrgica a pesar de haber demostrado menor tasa de complicaciones. Ejemplo: Intervenciones por mínima incisión.


• El médico que no quiere prescribir una nueva medicación a pesar de ser más eficaz y/o con menor tasa de efectos adversos. Ejemplo: nuevos analgésicos.


• El médico que asume formas de actuar del centro donde trabaja sólo porque "siempre se ha hecho así". Ejemplo: historial clínico no informatizado.


• La prescripción "por inercia" de tratamientos que no mejoran la situación del paciente y/o perpetúan la saturación de un recurso sanitario. Ejemplo: "electro-placebos".


• Los gimnasios de los Servicios de Rehabilitación donde el aparataje es el mismo que hace 3 décadas sin tener en cuenta el coste-efectividad de algunas nuevas tecnologías. Ejemplo: ruedas de hombro, jaulas de poleoterapia... en lugar de plataformas de fuerza y aparatos de isocinesia.


• El "terapeuta" que aplica con fe y convicción casi religiosa una técnica demostradamente ineficaz o cuyos principios no están en sintonía con el conocimiento científico actual. Ejemplos: terapia craneo-sacral, osteopatía visceral...

De nuevo debemos estar alerta ante nuestro comportamiento, "nuestra evidencia grado IV" y los factores que distorsionan nuestra toma de decisiones con el paciente. ¿Es realmente válido el "más vale malo conocido que bueno por conocer"? Desde luego no, y menos aún si lo "bueno por conocer" ya está demostrado científicamente.

Bibliografía

1. Kay AC, Gaucher D, Peach JM. Inequality, discrimination, and the power of the status quo: Direct evidence for a motivation to see the way things are as the way they should be. J Pers Soc Psychol (2009); 97(3):421-34.

2. Salkeld G, Ryan M, Short L. The veil of experience: do consumers prefer what they know best? Health Econ (2000);9(3):267-70.

Revisiones en Medicina Física Y Rehabilitación Médica

Con este título abro una nueva sección en la que como autor de este blog, publicaré revisiones bibliográficas sobre algunas técnicas relacionadas con terapias y medios físicos utilizadas en el campo de la patología osteomuscular en la actualidad.

La razón es poner de manifiesto la alarmante ausencia de criterio científico existente a la hora de utilizar y promocionar dichas técnicas, y las consecuencias derivadas de ello.

Muchas de estas técnicas han gozado de un "marco" especial (histórico, conceptual y/o económico en su mayoría) que ha facilitado su difusión sin que nadie cuestionase su utilidad real. En otras muchas el simple hecho de ser "inocuas" ha bastado para que se propagasen como la pólvora entre "terapéutas" y pacientes sin más planteamientos. Pocas veces se ha analizado el coste/beneficio real de dichas técnicas (patentes, cursos formativos, asignaturas y masters en facultades públicas, consultas innecesarias, retrasos diagnósticos...) y los criterios en los que se basan sus precursores para utilizarlas por encima de opciones con mejor aval científico.

No es el objetivo de las futuras revisiones analizar dicho "marco", sino recoger lo que la ciencia tiene que decir (o no) sobre las técnicas.

Deben ser el lector, y una vez más su sentido ético, quienes una vez expuesta la evidencia (o falta de ella) analicen el "marco" y reconsideren su postura respecto a lo analizado.

Espero que el trabajo que hay detrás de cada una de ellas se traduzca en una mejor forma de actuar ante los pacientes.

Un saludo.

¿Por qué tratamientos ineficaces parecen útiles?

Un reciente artículo de la revista Chiropractic & Osteopathy repasa algunas de las razones por las que tratamientos no contrastados e ineficaces parecen útiles tanto a pacientes como a sanitarios.

Su autor, Steve E. Hartman, pertenece al College of Osteopathic Medicine de la Universidad de New England, pero este hecho no empaña la intención de su revisión, donde somete a crítica los resultados de numerosas prácticas (oficiales y alternativas).

Muchos de las malinterpretaciones sobre los efectos positivos de tratamientos ineficaces a los que se hace referencia en este artículo serán también analizados en la serie de entradas sobre Evidencia Grado IV de este mismo blog: la tendencia a la regresión a la media de los síntomas, el efecto placebo, la falsa percepción de causalidad (Post Hoc ergo Propter Hoc), y los sesgos de confirmación.

El artículo es de acceso libre.

Un saludo.

La prescripcion de medicamentos: ¿derecho universal?

Desde hace meses en España se está debatiendo sobre la posibilidad de prescripción de fármacos por profesionales no médicos. Una noticia reciente de la publicación DIARIO MÉDICO habla sobre el asunto, y al parecer Andalucía es la comunidad que más está "avanzando" en este sentido.

Los defensores de la facultad de prescripción de fármacos por profesionales NO médicos argumentan que tan sólo se trata de "plasmar y dar cobertura legal a una realidad diaria".

¿Pero de qué realidad estamos hablando?:

• ¿Es la realidad que obliga a un médico de atención primaria a ver más de 50 pacientes en media jornada ejerciendo de mero "robot extiende-recetas"?

• ¿Es la realidad en la que un médico en la puerta de un Servicio de Urgencias está tan desbordado que no puede subir a su planta para poner un analgésico a un paciente ingresado?

¿Son estas realidades las que legitiman que un profesional de Enfermería pueda prescribir fármacos? Es decir, ¿es la sobresaturación de algunos segmentos de nuestro sistema sanitario lo que justifica que la prescripción de medicamentos deba "compartirse" con otros colectivos? ¿Nos hemos parado a pensar con qué garantías se va a dar este paso? ¿Qué formación médica real tienen los nuevos colectivos llamados a prescribir fármacos? ¿Qué responsabilidad se les exigirá en caso de errores y problemas derivados de una prescripción errónea?

¿No resulta infinitamente más lógico, menos aberrante e insultante mejorar las condiciones de trabajo de los médicos prescriptores? La PRESCRIPCIÓN de tratamiento (farmacológico, físico o quirúrgico) es el resultado final del llamado ACTO MÉDICO. Sólo dominándolo es posible prescribir con seguridad y criterio.

• La verdadera solución no es trasladar y extender competencias de forma irresponsable, sino dar los recursos necesarios a cada profesional para que pueda desarrollar su trabajo. Hay muchos médicos en paro que podrían perfectamente asumir la saturación de esa "realidad" de la que hablábamos antes.

• La verdadera solución es devolverle al paciente el derecho a ser valorado correctamente y con el tiempo suficiente en una consulta de al menos 15 minutos.

• La verdadera solución es contratar a personal (médico, de enfermería, auxiliares de clínica, técnicos, terapéutas...) suficiente para evitar listas de espera.

• La verdadera solución es la educación sanitaria de la población, y acabar con la cultura tan extendida entre nuestros pacientes de "pastillas para todo".

• La verdadera solución no es fácil de admitir para los políticos: no es barata, no es popular, y no dará votos.

Pero nuestros dirigentes (¿?) no se quedan ahí. En la noticia citada de DIARIO MÉDICO se afirma que algunos personajes políticos han sugerido la extensión de la facultad de prescripción de medicamentos al colectivo de Fisioterapeutas (al parecer, la Fisioterapia pasaría a ser algo más que el uso de Terapias Físicas...).

Pero hay algo que no entiendo: ¿Por qué sólo Enfermería y Fisioterapia tendrían derecho y capacidad de prescribir fármacos? ¿Qué hay de Terapéutas Ocupacionales, Psicólogos, Técnicos Ortopédicos, Logopedas, Licenciados en Farmacia, Podólogos y Técnicos Optometristas? ¿No tienen ellos también derecho a prescribir medicamentos?

Desde este blog invito a todos estos colectivos a reivindicar su derecho legal para la prescripción de medicamentos en las mismas condiciones que Enfermería y Fisioterapia. ¿No se trata al fin y al cabo de colectivos sanitarios, en contacto directo con pacientes, y que deberían también manejar "fármacos propios de su disciplina"?

¿Cuál es el verdadero propósito y motivación social/política para este cambio?, ¿quiénes son los interesados?, pero sobretodo ¿quienes los perjudicados?

Evidencia Grado IV: El efecto "dotación"

En esta segunda entrada dedicada a la llamada Evidencia Científica de Grado IV quisiera explicar el llamado Efecto Dotación (ED) y su probable repercusión a la hora de defender una determinada "postura científica" no apoyada en alguna otra evidencia de grado superior.

El ED (en inglés "endowment") es la tendencia a sobrevalorar la propiedad. Fue puesto de manifiesto por el psicólogo Daniel Kahneman a través de un ingenioso experimento en el que a los sujetos del estudio se les regalaba una taza de té. Después se les preguntaba por cuánto dinero estarían dispuestos a deshacerse de ella. El valor otorgado por los nuevos propietarios era practicamente el doble que el que cualquier persona del grupo control estaría dispuesto a pagar por ella.

Este y otros experimentos similares sobre los procesos mentales que guían nuestra toma de decisiones, ilustran una tendencia inconsciente a darle un valor excesivo a nuestras inversiones o propiedades (tan sólo por el hecho de pertenecernos), en comparación con el valor real o el que estaríamos dispuestos a pagar si otra persona nos ofreciera el mismo producto. Encontramos un ejemplo cotidiano en la subida del precio de la vivienda (si bien aquí intervienen otros muchos factores).

Pero, ¿qué tiene esto que ver con la Evidencia Grado IV, con "nuestra" opinión como expertos en un materia, o con "nuestra" dilatada experiencia en un campo, "nuestros" resultados observados, o la efectividad de "nuestra" técnica terapéutica? Parece evidente: "nuestra" experiencia tiene más valor que la de los demás, es más realista, más fiable, más objetiva, más auténtica... ¿No es eso lo que todos creemos?, ¿es realmente así?

Cuando acudimos a un foro de profesionales (reunión científica, congreso, sesión clínica, presentación de un producto, aparato o técnica terapéutica...) y escuchamos frases como "en mi experiencia...", "los casos que yo he visto...", "con nuestra técnica nunca hemos tenido ese problema...", "nuestro dispositivo es mejor que...", "yo he visto cómo funciona..." ¿cuál es el valor real de dichas apreciaciones si es que realmente tienen alguno?

El método científico nos dice que si una serie no está publicada, o no es significativa en cuanto al número de casos, o no se ha comparado con un grupo control, etc. no puede ser tenida en cuenta venga de la fuente que venga.

Pero hay más: si nuestras inversiones o propiedades (incluyendo el "conocimiento") se autorevalorizan y adquieren un peso subjetivo adicional, ¿qué ocurre cuándo alguien invierte tiempo y dinero en "formarse" en una determinada área (master, postgrado, cursillo...) cuyos contenidos no están científicamente contrastados? Exactamente lo mismo:

• ¿Somos capaces de someter a un criterio científico lo que nos ha costado tanto aprender?
• ¿Somos capaces de desterrar dicho "conocimiento" cuando pasa por el filtro del método científico?
• ¿Sómos capaces de admitir que el Emperador va desnudo cuando a pesar de nuestras creencias previas?
• ¿Sómos capaces de analizar en qué momentos nos afecta el ED como profesionales de la salud?

Bibliografía

1. Kahneman D, Knetsch JL, Thaler RH. Experimental tests of the endowment effect and the Coase theorem. Journal of Political Economy (1990); 98: 1325-1348.

2. Knutson B, Wimmer GE, Rick S, Hollon NG, Prelec D, Loewenstein G. Neural antecedents of the endowment effect. Neuron (2008); 58(5): 814-822.

3. Johnson EJ, Häubl G, Keinan A. Aspects of endowment: a query theory of value construction. J Exp Psychol Learn Mem Cogn (2007); 33(3): 461-74.

Imagen

1. Daniel Kahneman. Extraída de http://en.wikipedia.org/wiki/File:Daniel_KAHNEMAN.jpg

Evidencia Grado IV: Introducción

Dentro de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se define la Evidencia Grado IV como aquella proveniente de documentos u opiniones de comités de expertos, experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. De este tipo de "evidencia" se extraen unas recomendaciones llamadas de Grado D, que se siguen sólo cuando no hay nada a lo que agarrarse (científicamente hablando).

Pero, ¿realmente se puede calificar al Nivel IV como Evidencia Científica de algún tipo?, ¿es éticamente correcto seguir una recomendación grado D aún cuando no existe un grado superior de evidencia?

En las próximas entradas dedicadas a este tema podremos sacar nuestras propias conclusiones, siendo quizá esto lo más indicado. Cada una de dichas entradas analizará alguno de los procesos cognitivos a través de los cuales "nuestra evidencia" se ve alejada de la "verdadera evidencia".

Numerosos estudios han demostrado que la percepción personal de los hechos es ilusoria en la gran mayoría de casos, que si no existe un grupo control comparativo nuestra noción de la realidad carece de dimensión y no es fiable, que en nuestra mente los casos favorables pesan más que los desfavorables, y que ante la incertidumbre toda una masa (o comité) puede dirigir sus conclusiones en una dirección errónea.

En definitiva: nuestro criterio como expertos en una materia podría valer poco más que el de un profano, o quizá menos si este último tiene el sentido común suficiente (recordemos el cuento de "El traje nuevo del Emperador" de HC Andersen).

Si eres un reputado especialista o el creador/difusor de una nueva técnica sin contrastar, quizá no creas nada de lo que acabas de leer o no quieras hacerlo. Sigue leyendo, la evidencia en sí misma debería poner tu mente en alerta contra tí mismo; tú ética profesional debería hacer el resto.

Aplicable a las terapias no contrastadas

"Quienes pueden hacer que creas absurdos pueden hacer que cometas atrocidades"

François Marie Arouet (Voltaire).

Neuroimagen, Magia y... ¿Rehabilitación?

Parece que en los últimos tiempos las técnicas de neuroimagen están revolucionando la forma en la que entendemos el funcionamiento de nuestra sistema nervioso central. Desde que en 1992 Ogawa nos descubriera las maravillas de la Resonancia Magnética funcional (fMRI) esta se ha venido utilizando para avanzar en el conocimiento de los procesos mentales, empujando vertiginosamente el progeso de la Neurociencia.

Pues bien, áreas de conocimiento como la Psiquiatría, Neurología, Psicología, Neuro-Rehabilitación, Medicina del Dolor, Neuro-Radiología, Terapias Complementarias y otros cientos de campos más se han apropiado de las conclusiones de la bibliografía referente a la neuroimagen para justificar tratamientos (cognitivos y farmacológicos), reinventar viejas terapias y/o inventar otras nuevas.

Le toca el turno a la magia, el mentalismo, la prestidigitación, al arte de "manos más rápidas que el ojo"... es la NEUROMAGIA: ¿Cómo comerse la jugosa hamburguesa que aparece fotografiada en el menú?. Desviar nuestra atención para sorprendernos con un buen golpe de efecto implica sin duda una actividad mental inconsciente pero compleja (nuestro sensorio registra un estímulo al que nuestro cerebro da una interpretación distinta de la realidad por falta de datos).

Pues bien, el Barrow Neurological Institute está llevando a cabo algunos estudios con la ayuda de prestigiosos magos y mentalistas americanos para intentar comprender mejor los mecanismos de la atención. En una segunda fase intentarían buscar su aplicación práctica por ejemplo en programas de Neuro-Rehabilitación de pacientes con traumatismos craneoencefálicos, Alzheimer, trastorno de hiperactividad, etc.

Sin embargo no es oro todo lo que reluce: ¿son los resultados de los miles de estudios hechos a través de fMRI fiables?, ¿representan realmente el funcionamiento de nuestra mente?.

Quizá reducir nuestro complejo universo de actividad neuronal a lo que la neuroimagen señala como "áreas con respuesta BOLD" (Blood Oxigen Level Dependent response) sea simplificar demasiado. Teniendo en cuenta que los estímulos utilizados en dichos estudios deben ser muy básicos y aislados para poder comprender "qué" y "cómo" se activa ante un determinado estímulo, ¿se puede llegar a alguna conclusión real sabiendo la inmensa cantidad de estímulos que bombardea nuestra mente de forma contínua?, ¿implican las imágenes reflejadas en la fMRI respuestas permanentes y/o acumulativas?, ¿conllevan cambios a largo plazo en los circuitos neuronales?, ¿podrían llegar a ser hallazgos clínicamente relevantes?...

Caso Clínico I: Fractura Periprotésica de Rodilla

Paciente mujer de 80 años con los siguientes

Antecedentes Personales (AP):

• Alergia a penicilinas y pirazolonas.
• Obesidad.
• Artritis Reumatoide de larga evolución.
• Hernia de hiato.
• Hernia umbilical no quirúrgica.
• Osteoporosis.
• Escoliosis degenerativa.
• Disfunción diastólica mal definida.
• Cirugías: protesis total de rodilla izquierda hace 20 años (figuras 1 y 2).

Enfermedad actual: tras caída accidental sufre fractura periprotésica de fémur izquierdo (figuras 3 y 4). Previo estudio preoperatorio es intervenida mediante implantación de clavo endomedular retrógado con bloqueo proximal (2 tornillos) y distal (2 tornillos condíleos y 2 bulones) (figuras 5 y 6), y recambio del polietileno interarticular.

Una vez estabilizada tras la cirugía, se traslada a la paciente a cargo del Servicio de Rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario con indicación de descarga del miembro intervenido, y revisión por su equipo quirúrgico al mes de la intervención.

Se plantean las siguientes cuestiones:

1. ¿Qué valoraciones y datos se consideran necesarios previos al diseño de un programa de rehabilitación integral?

2. ¿Qué pruebas complementarias están indicadas para prescribir dicho programa garantizando la seguridad de la paciente?

3. ¿Cuáles son los objetivos de de dicho programa de rehabilitación?

4. ¿Cuáles son los medios apropiados para desarrollar dicho programa?

Una vez orientadas las primeras cuestiones se darán detalles sobre la evolución del paciente, generándose nuevas cuestiones clínicas al respecto. No es necesario que cada usuario conteste a todas las cuestiones, sino que se permite una participación libre en base a la cual se irán aportando nuevos datos al caso.

Se tendrán en cuenta todas las aportaciones relacionadas con el Caso Clínico siempre que respeten las normas descritas al pie de este blog y las específicas reseñadas en esta entrada previa.

El papel del paciente en la consulta médica

El espectacular número de consultas médicas lanzadas al aire dentro de la red (foros, redes sociales, asociaciones de pacientes...) deja patente la existencia de una brecha entre lo que el paciente consulta online y lo que manifiesta en la consulta cara a cara con su médico.

¿Sabemos los médicos qué busca el paciente cuando nos consulta?, ¿sabe el paciente trasladar sus principales preocupaciones al médico?, ¿comparten paciente y médico los mismos objetivos y prioridades?

La relación médico-paciente, y más concretamente la entrevista médica debería ser una autopista de información de doble sentido. Está claro que el médico conoce qué dirección tomar durante la misma ya que es parte del denominado ACTO MÉDICO, pero el paciente no tiene porqué saber cómo manejarse en la consulta. Al salir de la consulta ¿ha resuelto el paciente todas sus dudas?, ¿sabe qué significa lo que se le ha diagnosticado?, ¿conoce el porqué de su tratamiento?

Con esta entrada, quizá de una forma demasiado simplista, intentaré dar unas sencillas pautas para que los pacientes puedan sacar el máximo provecho de la consulta médica.

El esquema clásico de consulta médica consta de varias partes:

• Motivo de consulta: en este apartado el médico registra QUÉ motiva la consulta del paciente. Es lógico pensar que el paciente sabe porqué va a una determinada consulta, pero no siempre ocurre así. Tener claro qué contestar cuando se le pregunte por dicho motivo condiciona de forma muy importante el resto de la entrevista. Orientar al médico desde un principio sobre lo que le ocurre ayuda a optimizar el muchas veces escaso tiempo de consulta. Ejemplos de una buena respuesta son: "desde hace 3 meses vengo sufriendo mareos sin motivo aparente", "a raíz de mi último embarazo sufro pérdidas involuntarias de orina"... Ejemplos de una respuesta mal orientada son: "tengo 2 hernias discales y le traigo la última resonancia", "me manda el neurocirujano para que haga rehabilitación"...

• Recogida de antecedentes personales: aunque hay una serie de antecedentes médicos que deben constar en toda historia clínica (alergia a medicamentos, intervenciones quirúrgicas...), cada especialista enfocará esta parte de la entrevista en función del motivo de consulta. De nuevo señalo la importancia de presentarse con un motivo de consulta concreto, lo que permite al médico generar una serie de hipótesis probables, que a su vez le permitirán seleccionar las preguntas más adecuadas en cuanto a sus antecedentes personales (motivos que pudieran causar su cuadro, patologías que pudieran ser incompatibles con tratamientos posteriores). Ejemplos de preguntas sobre sus antecedentes en una consulta de aparato locomotor: ¿tiene usted algún problema digestivo?, ¿tiene usted algún implante metálico? Las respuestas a este tipo de preguntas condicionarán la elección de un posible tratamiento.

• Explicación de la enfermedad actual (anamnesis): quizá la parte más importante de la entrevista, en la que se intenta responder básicamente a 3 preguntas ¿QUÉ LE OCURRE?, ¿DESDE CUÁNDO? ¿A QUÉ LO ATRIBUYE?. Se trata de retratar todo lo relacionado con el motivo de consulta: las circunstancias desencadenantes, el tiempo de evolución, la existencia de episodios similares, los tratamientos previos y las características concretas del episodio actual. Dado que existen más diagnósticos que habitantes en el planeta, es importante contestar de forma concisa a la batería de preguntas que, a modo de juego de las pistas, deberían desembocar en una idea bastante clara del diagnóstico en más de un 80% de los casos. El resto de la consulta está encaminada a ratificar o descartar la impresión diagnóstica concebida en este apartado.

• Exploración física: en esta parte de la consulta el médico somete al paciente a una serie de pruebas complementarias in situ. Aunque también aquí existen maniobras exploratorias comunes a toda consulta médica (exploración por aparatos: cardiovascular, respiratorio, neurológico, osteomuscular, abdominal...) en la mayoría de ocasiones se realizarán maniobras específicas encaminadas a confirmar el diagnóstico y/o cuantificar el grado de afectación. El papel del paciente en esta fase es esencial: colaborar con las indicaciones del facultativo permite que el resultado de las maniobras sea fiable.

• Petición de pruebas complementarias: llegado este punto es posible que su médico considere necesario solicitar alguna prueba especial. Los dos motivos principales por los que un médico pide una de estas pruebas es: resolver dudas sobre el diagnóstico definitivo o su pronóstico, y decidir el tratamiento más apropiado. Si una prueba complementaria NO va a condicionar cambios en su tratamiento (sea cual sea el resultado) o sus riesgos superan los beneficios se trata de una prueba contraindicada.

• Diagnóstico: todo lo anterior debería traducirse en el esperado diagnóstico. Existen muchos tipos de diagnóstico según los datos en los que se fundamente, por lo que es preferible denominarlo Juicio Clínico. Un ejemplo es: Hipertensión Arterial (HTA) como diagnóstico clínico. Si se encontrase una causa de la misma (por ejemplo una Insuficiencia Renal) estaríamos ante un diagnóstico etiológico (o causal). De esta forma sólo podría considerarse como HTA Esencial (o idiopática, o de causa desconocida) tras haber descartado enfermedades causantes de la misma (diagnóstico de exclusión). Si la HTA formase parte de una entidad más compleja (como un Síndrome Nefrótico) se trataría de un diagnóstico sindrómico (conjunto de signos y síntomas característicos de una enfermedad). En cada caso las implicaciones terapéuticas y pronósticas son distintas a pesar de tratarse en todos los casos de una HTA.

• Tratamiento: decidir el tratamiento más adecuado sólo es posible si todo lo anterior se ha respetado escrupulosamente. De otra forma es sencillo pasar por alto detalles importantes que condicionaran cuanto menos una pobre respuesta al tratamiento. Su médico debería explicar los pros y contras del tratamiento propuesto, y en caso necesario entregarle un documento de Consetimiento Informado donde se refleje la naturaleza del tratamiento, sus posibles complicaciones y alternativas. Es necesario saber que la firma del consentimiento no exime al médico de su responsabilidad.

• Resolución de dudas y puesta en común de objetivos: si bien este apartado no existe en el modelo de consulta tradicional, el final de la consulta debería aprovecharse para que el paciente realizase las consultas referentes a su proceso. Ejemplos de preguntas útiles para el paciente: ¿qué pronóstico tiene mi cuadro?, ¿es recuperable?, ¿en qué consiste el tratamiento?, ¿tiene efectos colaterales?, ¿existen alternativas?, ¿existe algo que yo pueda hacer para mejorar?, ¿existe algo que NO deba hacer o tomar para mejorar?, si el diagnóstico parece no estar claro, ¿qué es lo peor que me podría ocurrir? (puede que esta última pregunta haga que su médico se replantee las decisiones que ha tomado hasta este punto), si se trata de un diagnóstico por exclusión ¿se han descartado las posibilidades más graves?...

De lo expuesto se pueden extraer algunas conclusiones útiles para el paciente en potencia:

• Ninguna prueba complementaria (ecografía, resonancia, radiografía, analítica...) es diagnóstica por sí misma. Si nadie en su sano juicio elegiría a su pareja de entre un conjunto de fotografías, no es menos cierto que cualquier médico cabal no emitiría un diagnóstico o propondría un tratamiento basándose tan sólo en una prueba de imagen. Nota: en la primera consulta no se presente a su médico con las pruebas complementarias por delante por muchos especialistas que le hayan valorado previamente. Aparte de condicionar la neutralidad del médico durante el resto del proceso médico, es probable que deje de solicitar otras que crea más indicadas, o se reafirme inconscientemente en lo que ya le habían dicho en consultas previas.

• No salga de la consulta con dudas. Si la brevedad de la consulta no lo ha permitido, anote todas las incógnitas para exponerlas en una próxima consulta. No dude en decirle a su médico que le gustaría concertar una revisión para resolver todo lo que ha quedado en el aire.

• Si no se queda tranquilo con la información recibida coméntelo abiertamente con su médico, hágale conocer su preocupación.

• Si el médico no parece tener muy claro el paso a seguir, sugiera la posibilidad de una segunda opinión con otro compañero o especialista. En Medicina, cualquier decisión o acto terapéutico se realiza contando con un grado de incertidumbre (nada es eficaz al 100% o descarta una posibilidad completamente), pero es importante para usted que esa incertidumbre sea la menor posible.

• Es probable que el medio en el que trabaja su médico esté sobresaturado (listas de espera, tiempo de consulta muy limitado, retrasos, ausencia de su médico habitual): no permita que este hecho condicione la actitud respecto a su salud. Concierte una nueva cita, reclame por escrito en su centro las deficiencias administrativas que encuentre... Recuerde que la atención sanitaria de calidad no se resume en un slogan tipo "los pacientes quirúrgicos no tendrán que esperar más de 30 días para ser intervenidos".

• No permita que las deficiencias del sistema sanitario impidan que le valore un especialista en su patología. En ocasiones la inaccesibilidad a la atención médica especializada hace que se busque atención en el lugar equivocado: clínicas no homologadas, personal no médico, terapias no contrastadas, "remedios infalibles"...

Espero recibir sugerencias y comentarios de pacientes y compañeros de profesión con el objeto de ampliar y modificar la información contenida en esta entrada.

Un cordial saludo.

47º CONGRESO SERMEF. VALLADOLID 2009

Recientemente celebrado en el Centro Cultural Miguel Delibes de Valladolid, el 47º Congreso nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física ha dejado un buen sabor de boca a los especialistas que allí se reunieron.

Personalmente tuve la oportunidad de coincidir con antiguos amigos y compañeros a los que de otra forma no habría visto en mucho tiempo. Asímismo el variopinto grupo de médicos que estamos intentando dar una vuelta de tuerca a nuestra especialidad desde hace un tiempo pudimos tomarnos el pulso y ponernos cara. He de decir que tras haber cambiado impresiones e intenciones de futuro con todos ellos, tengo la sensación de ir por el buen camino; y no sólo por compartir objetivos comunes sino también por la sensación de trabajo en equipo, como quedó demostrado por la multitud de ponencias conjuntas presentadas.

Signos evidentes de la renovación: el anuncio del inminente lavado de cara de la página ofical de la SERMEF, la propuesta de cambio de los estatutos de la Sociedad, el symposium sobre el papel de la subespecialización, la mesa de comunicaciones dedicada a las nuevas tecnologías, informática y Rehabilitación... Todo ello complementando un apretado y completísimo programa de conferencias y seminarios prácticos sobre los temas más diversos y actuales de la Rehabilitación Médica. Incluso los 24 stands promocionales mostraron novedades llamativas, especialmente en el campo de la ortropotésica, la medicina física y las ayudas técnicas.

Desde aquí envio un cordial saludo a todos los compañeros y amigos de profesión, con los cuales deseo seguir colaborando y dibujando el cortorno de nuestra especialidad.

Nos vemos en Las Palmas 2010.

Nueva sección: CASOS CLINICOS en MFyR

Con esta entrada se inaugura una nueva sección de CASOS CLÍNICOS en MFyR.

Periódicamente se publicará desde este blog un caso clínico relacionado con la especialidad de MFyR. Los casos, aunque reales, serán modificados para garantizar el completo anonimato de los pacientes que reflejan.

Una vez expuesto, a través de la herramienta COMENTARIOS que existe al pie de cada entrada, todos los usuarios del blog podrán participar en su resolución o abordaje. Desde formular preguntas que ayuden a orientar mejor el caso, a proponer alternativas terapéuticas pasando por discutir las propuestas de otros usuarios. La entrada de cada caso clínico será actualizada según requiera, conforme los comentarios de los participantes vayan dirigiendo su abordaje. Asímismo se incluirán imágenes de las pruebas complementarias siempre que sea posible.

El requisito indispensable para colaborar en la sección es respetar las normas que aparecen al pie del presente blog.

Dado que se trata de una sección nueva, cualquier sugerencia o comentario que pueda mejorarla puede ser remitido a acphysiatry@gmail.com.

Nuevo libro: Prótesis, ortesis y ayudas técnicas

El Dr. Ramón Zambudio acaba de publicar un estupendo libro titulado: Prótesis, ortesis y ayudas técnicas.

Un tomo indispensable si tenemos en cuenta la escasa profusión de libros especializados en una materia de máximo interés para los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación.

Sus contenidos están avalados por el profundo conocimiento científico y experiencia del autor en el campo de la ortoprotésica.

Con este título he actualizado de nuevo la entrada Bibliografia Básica para el MIR de MFyR.

La importancia de una visión crítica en Ciencias de la Salud

¿Qué ocurriría si surgiera una nueva técnica diagnóstica o terapéutica de la cual sólo tuviésemos referencias positivas y siempre provenientes de una misma fuente?

Cualquier persona (no ya médico) con un poco de sentido común sospecharía, y se haría las siguientes preguntas:

• ¿No hay estudios que contradigan dichos resultados? (Sesgo de publicación).

• ¿Qué métodos se han utilizado para mostrar los efectos positivos publicados? (Calidad del estudio, fraudes por invención, falsificación y manipulación de datos...).

• ¿Se han podido reproducir los mismos resultados por otros autores? (Violación del principio de reproducibilidad).

• ¿Existe conflicto de intereses respecto a la técnica y su autor/descubridor? (Financianción externa, ganancia económica, patente de métodos, y fraude por publicación reiterada, incluyendo esta última: publicación duplicada, fragmentada, inflada y autoplagio).

• ¿Cómo se han dado a conocer los resultados? (Publicación sensacionalista o propagandística de resultados, publicación a medios externos antes que a la comunidad científica).

• ¿Ha superado todos los controles sanitarios y éticos antes de empezar a aplicarse a la población general? (Recordemos que el Primum Non Nocere no solo es aplicable al daño físico sino también al que atenta contra los derechos del paciente: autonomía, beneficencia...).

En caso de que nuestro sentido común se viera nublado por cualquier motivo siempre podemos echar mano de lo expuesto por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE): una asociación que analiza los diferentes errores éticos en la publicación de artículos científicos. Podemos acceder a un resumen traducido de todos los pormenores a través de Fisterra.

En la página oficial de dicho comité hay un listado de todas las revistas que han solicitado aparecer como fieles a los principios del mismo. Algunas de ellas:

• ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION
• EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL MEDICINE AND REHABILITATION
• INTERNATIONAL JOURNAL OF EXERCISE SCIENCE
• JOURNAL OF REHABILITATION
• JOURNAL OF REHABILITATION RESEARCH AND DEVELOPMENT
• STROKE
• SPORTS MEDICINE

Sería aconsejable que la revista REHABILITACIÓN, avalada por la SERMEF, solicitase su inclusión en dicho listado como garantía de que sus contenidos se ajustan a los principios éticos de la divulgación científica.

Nueva revista: Current Reviews in Musculoskeletal Medicine

Springer distribuye una publicación relativamente nueva de Humana Press Inc. Su nombre es Current Reviews in Musculoskeletal Medicine y se lanzó en Marzo de 2008.

La mayor parte de sus contenidos están disponibles de forma libre en su página principal (por el momento).

Incluye artículos y revisiones de gran interés en el campo de la patología osteomuscular general, con numerosas referencias dedicadas a técnicas mínimamente invasivas. Merece la pena mencionar el recientemente publicado artículo del Dr. Ruiz Santiago y la Dra. Castellano García del Hospital Virgen de las Nieves (Granada) sobre las aplicaciones de la Ablación Percutánea con Radiofrecuencia.

He incluido el enlace a su fuente web en la entrada dedicada a la actualización bibliográfica en MFyR a través de fuentes web.

La calidad de la información médica en los blogs

Cualquier blog de contenido médico-sanitario, por el hecho de serlo debería reunir unos mínimos criterios de calidad en sus contenidos. Es parte de la responsabilidad a asumir como médicos que desean informar tanto al potencial paciente como o a otros colegas.

Desde luego no estamos hablando de publicar en una revista internacional o de hablar en un congreso internacional donde se nos exigiría una estricta base bibliográfica. Pero nuestras palabras pueden llegar muy lejos a través de internet... haciendo mucho bien o mucho mal. Por eso es importante revisar qué decimos y cómo lo hacemos.

Es fácil expandirse por la web pero... al igual que exigimos la misma calidad a un producto adquirido en rebajas que en temporada alta, el hecho de ser más barato (en tiempo y esfuerzo) escribir en internet no debería suponer una merma en la calidad de nuestros contenidos. Cuando escribimos en internet como médicos somos esclavos de nuestra palabra, responsables en parte de cómo pudiera afectar los que decimos a un posible paciente, a un compañero, o de la imagen que damos de un determinado gremio. Se trata de un arma de doble filo.

¿Cómo adecuar nuestros contenidos a unos mínimos de calidad? Existen una serie de organismos y/o proyectos que velan por esta cuestión. Algunos de los más conocidos son:

• Web Médica Acreditada
• Health on the Net Foundation Code of Conduct
• Proyecto Web Médicas de Calidad

Cumpliendo una serie de requisitos en nuestros blogs, se puede obtener una acreditación que garantiza la calidad de sus contenidos. Su obtención es gratuita y muy recomendable ya que se trata de una manera sencilla de que el paciente pueda separar el grano de la paja en su busqueda virtual. Dicha acreditación figura en aquellas páginas médicas fiables a modo de sello de calidad.

¿Sómos médicos sólo en la consulta o también en rebajas?

Rehabilitación Intervencionista

¿Qué es la Rehabilitación Intervencionista?

Aunque no muy bien conocida en España, se trata de una subespecialidad médica de la Medicina Física y Rehabilitación. Incluye todos aquellos métodos diagnósticos y terapéuticos, no abiertamente quirúrgicos, aplicables al abordaje de la discapacidad del paciente, ya se trate de un problema doloroso o un cuadro neuro-osteo-muscular.

Sus métodos incluyen técnicas diagnósticas (electrodiagnóstico, discogramas, bloqueos periféricos...) y terapéuticas (infiltraciones guiadas por fluoroscopia, bloqueos nerviosos, anuloplastias intradiscales, bombas intratecales...). Algunas técnicas que ya se abarcan de forma habitual en nuestro territorio son las infiltraciones periféricas, articulares, los bloqueos anestésicos de nervios periféricos, la infiltración de toxina botulínica, el manejo de bombas de baclofeno intratecal...

En Estados Unidos esta subespecialización se consigue a través de un fellowship específico (ACGME program requirements for Fellowship Education in Pain Medicine). En marzo de 1998 el American Board of Physical Medicine and Rehabilitation (ABPMR), el American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN) y el American Board of Anesthesiology (ABA) reconocieron la Medicina del Dolor (Pain Medicine) como una subespecialidad interdisciplinaria. Allí las especialidades médicas que precisamente abarcan este campo son Anestesiología, Medicina Física y Rehabilitación, Neurología, Psiquiatría y Medicina Interna. Laboralmente el médico subespecializado en Pain Medicine, Spinal Medicine y/o Interventionist Physiatry suele trabajar en equipos junto con neurocirujanos, anestesistas o cirujanos ortopédicos.

Quizá sea el momento de abrir camino en España y luchar por el derecho a adquirir la destreza necesaria en estas técnicas y que el paciente pueda beneficiarse de ellas, ya sea minimizando la necesidad de cirugía (o las consecuencias de la misma) o poniendo a su disposición un mayor número de profesionales preparados para afrontar el dolor de forma global.

Desde aquí animo a todos los nuevos residentes a solicitar rotaciones específicas por las Unidades del Dolor de sus Hospitales y que den el paso adelante para hacer lo propio en el extranjero.

Por mi parte he actualizado la bibliografía de la entrada Bibliografía Básica para el MIR de MFyR con dos referencias a esta subespecialidad recientemente publicadas y en las que han participado numerosos especialistas en MFyR.

Nueva revista de la AAPM&R: PM&R

Última actualización: 19/01/09

Es de celebrar el nacimiento de una nueva publicación científica hecha por y para médicos especialistas en Medicina Física y Rehabilitación: PM&R.

Avalada por la American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation esperamos ansiosos su primer número previsto para este Enero de 2009.

Ya tiene disponible su fuente web, así que os podeis suscribir desde su página de inicio o desde la entrada Actualización en Medicina Física y Rehabilitación mediante Fuentes Web de este blog.