Unit of Research in Hand Surgery: entrevista con el Dr. Bartolomé Beltrán

El programa televisivo de divulgación médica dirigido y presentado por el Dr. Bartolomé Beltran "QUÉ ME PASA DOCTOR?" entrevistó recientemente a los Dres. Rojo Manaute y Alberto Capa.

En el espacio de media hora se abordaron algunos de los cuadros más frecuentes de la patología osteomuscular de miembro superior, incluyendo sus aspectos quirúrgicos y rehabilitadores. Así mismo se dieron a conocer algunos de los avances médicos y tecnológicos desarrollados dentro de la Unit of Research in Hand Surgery (URIHS) del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

Se puede acceder al programa a través de estos dos enlaces: parte I y parte II.

La prescripcion de medicamentos: ¿derecho universal?

Desde hace meses en España se está debatiendo sobre la posibilidad de prescripción de fármacos por profesionales no médicos. Una noticia reciente de la publicación DIARIO MÉDICO habla sobre el asunto, y al parecer Andalucía es la comunidad que más está "avanzando" en este sentido.

Los defensores de la facultad de prescripción de fármacos por profesionales NO médicos argumentan que tan sólo se trata de "plasmar y dar cobertura legal a una realidad diaria".

¿Pero de qué realidad estamos hablando?:

• ¿Es la realidad que obliga a un médico de atención primaria a ver más de 50 pacientes en media jornada ejerciendo de mero "robot extiende-recetas"?

• ¿Es la realidad en la que un médico en la puerta de un Servicio de Urgencias está tan desbordado que no puede subir a su planta para poner un analgésico a un paciente ingresado?

¿Son estas realidades las que legitiman que un profesional de Enfermería pueda prescribir fármacos? Es decir, ¿es la sobresaturación de algunos segmentos de nuestro sistema sanitario lo que justifica que la prescripción de medicamentos deba "compartirse" con otros colectivos? ¿Nos hemos parado a pensar con qué garantías se va a dar este paso? ¿Qué formación médica real tienen los nuevos colectivos llamados a prescribir fármacos? ¿Qué responsabilidad se les exigirá en caso de errores y problemas derivados de una prescripción errónea?

¿No resulta infinitamente más lógico, menos aberrante e insultante mejorar las condiciones de trabajo de los médicos prescriptores? La PRESCRIPCIÓN de tratamiento (farmacológico, físico o quirúrgico) es el resultado final del llamado ACTO MÉDICO. Sólo dominándolo es posible prescribir con seguridad y criterio.

• La verdadera solución no es trasladar y extender competencias de forma irresponsable, sino dar los recursos necesarios a cada profesional para que pueda desarrollar su trabajo. Hay muchos médicos en paro que podrían perfectamente asumir la saturación de esa "realidad" de la que hablábamos antes.

• La verdadera solución es devolverle al paciente el derecho a ser valorado correctamente y con el tiempo suficiente en una consulta de al menos 15 minutos.

• La verdadera solución es contratar a personal (médico, de enfermería, auxiliares de clínica, técnicos, terapéutas...) suficiente para evitar listas de espera.

• La verdadera solución es la educación sanitaria de la población, y acabar con la cultura tan extendida entre nuestros pacientes de "pastillas para todo".

• La verdadera solución no es fácil de admitir para los políticos: no es barata, no es popular, y no dará votos.

Pero nuestros dirigentes (¿?) no se quedan ahí. En la noticia citada de DIARIO MÉDICO se afirma que algunos personajes políticos han sugerido la extensión de la facultad de prescripción de medicamentos al colectivo de Fisioterapeutas (al parecer, la Fisioterapia pasaría a ser algo más que el uso de Terapias Físicas...).

Pero hay algo que no entiendo: ¿Por qué sólo Enfermería y Fisioterapia tendrían derecho y capacidad de prescribir fármacos? ¿Qué hay de Terapéutas Ocupacionales, Psicólogos, Técnicos Ortopédicos, Logopedas, Licenciados en Farmacia, Podólogos y Técnicos Optometristas? ¿No tienen ellos también derecho a prescribir medicamentos?

Desde este blog invito a todos estos colectivos a reivindicar su derecho legal para la prescripción de medicamentos en las mismas condiciones que Enfermería y Fisioterapia. ¿No se trata al fin y al cabo de colectivos sanitarios, en contacto directo con pacientes, y que deberían también manejar "fármacos propios de su disciplina"?

¿Cuál es el verdadero propósito y motivación social/política para este cambio?, ¿quiénes son los interesados?, pero sobretodo ¿quienes los perjudicados?

Evidencia Grado IV: El efecto "dotación"

En esta segunda entrada dedicada a la llamada Evidencia Científica de Grado IV quisiera explicar el llamado Efecto Dotación (ED) y su probable repercusión a la hora de defender una determinada "postura científica" no apoyada en alguna otra evidencia de grado superior.

El ED (en inglés "endowment") es la tendencia a sobrevalorar la propiedad. Fue puesto de manifiesto por el psicólogo Daniel Kahneman a través de un ingenioso experimento en el que a los sujetos del estudio se les regalaba una taza de té. Después se les preguntaba por cuánto dinero estarían dispuestos a deshacerse de ella. El valor otorgado por los nuevos propietarios era practicamente el doble que el que cualquier persona del grupo control estaría dispuesto a pagar por ella.

Este y otros experimentos similares sobre los procesos mentales que guían nuestra toma de decisiones, ilustran una tendencia inconsciente a darle un valor excesivo a nuestras inversiones o propiedades (tan sólo por el hecho de pertenecernos), en comparación con el valor real o el que estaríamos dispuestos a pagar si otra persona nos ofreciera el mismo producto. Encontramos un ejemplo cotidiano en la subida del precio de la vivienda (si bien aquí intervienen otros muchos factores).

Pero, ¿qué tiene esto que ver con la Evidencia Grado IV, con "nuestra" opinión como expertos en un materia, o con "nuestra" dilatada experiencia en un campo, "nuestros" resultados observados, o la efectividad de "nuestra" técnica terapéutica? Parece evidente: "nuestra" experiencia tiene más valor que la de los demás, es más realista, más fiable, más objetiva, más auténtica... ¿No es eso lo que todos creemos?, ¿es realmente así?

Cuando acudimos a un foro de profesionales (reunión científica, congreso, sesión clínica, presentación de un producto, aparato o técnica terapéutica...) y escuchamos frases como "en mi experiencia...", "los casos que yo he visto...", "con nuestra técnica nunca hemos tenido ese problema...", "nuestro dispositivo es mejor que...", "yo he visto cómo funciona..." ¿cuál es el valor real de dichas apreciaciones si es que realmente tienen alguno?

El método científico nos dice que si una serie no está publicada, o no es significativa en cuanto al número de casos, o no se ha comparado con un grupo control, etc. no puede ser tenida en cuenta venga de la fuente que venga.

Pero hay más: si nuestras inversiones o propiedades (incluyendo el "conocimiento") se autorevalorizan y adquieren un peso subjetivo adicional, ¿qué ocurre cuándo alguien invierte tiempo y dinero en "formarse" en una determinada área (master, postgrado, cursillo...) cuyos contenidos no están científicamente contrastados? Exactamente lo mismo:

• ¿Somos capaces de someter a un criterio científico lo que nos ha costado tanto aprender?
• ¿Somos capaces de desterrar dicho "conocimiento" cuando pasa por el filtro del método científico?
• ¿Sómos capaces de admitir que el Emperador va desnudo cuando a pesar de nuestras creencias previas?
• ¿Sómos capaces de analizar en qué momentos nos afecta el ED como profesionales de la salud?

Bibliografía

1. Kahneman D, Knetsch JL, Thaler RH. Experimental tests of the endowment effect and the Coase theorem. Journal of Political Economy (1990); 98: 1325-1348.

2. Knutson B, Wimmer GE, Rick S, Hollon NG, Prelec D, Loewenstein G. Neural antecedents of the endowment effect. Neuron (2008); 58(5): 814-822.

3. Johnson EJ, Häubl G, Keinan A. Aspects of endowment: a query theory of value construction. J Exp Psychol Learn Mem Cogn (2007); 33(3): 461-74.

Imagen

1. Daniel Kahneman. Extraída de http://en.wikipedia.org/wiki/File:Daniel_KAHNEMAN.jpg

Evidencia Grado IV: Introducción

Dentro de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se define la Evidencia Grado IV como aquella proveniente de documentos u opiniones de comités de expertos, experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. De este tipo de "evidencia" se extraen unas recomendaciones llamadas de Grado D, que se siguen sólo cuando no hay nada a lo que agarrarse (científicamente hablando).

Pero, ¿realmente se puede calificar al Nivel IV como Evidencia Científica de algún tipo?, ¿es éticamente correcto seguir una recomendación grado D aún cuando no existe un grado superior de evidencia?

En las próximas entradas dedicadas a este tema podremos sacar nuestras propias conclusiones, siendo quizá esto lo más indicado. Cada una de dichas entradas analizará alguno de los procesos cognitivos a través de los cuales "nuestra evidencia" se ve alejada de la "verdadera evidencia".

Numerosos estudios han demostrado que la percepción personal de los hechos es ilusoria en la gran mayoría de casos, que si no existe un grupo control comparativo nuestra noción de la realidad carece de dimensión y no es fiable, que en nuestra mente los casos favorables pesan más que los desfavorables, y que ante la incertidumbre toda una masa (o comité) puede dirigir sus conclusiones en una dirección errónea.

En definitiva: nuestro criterio como expertos en una materia podría valer poco más que el de un profano, o quizá menos si este último tiene el sentido común suficiente (recordemos el cuento de "El traje nuevo del Emperador" de HC Andersen).

Si eres un reputado especialista o el creador/difusor de una nueva técnica sin contrastar, quizá no creas nada de lo que acabas de leer o no quieras hacerlo. Sigue leyendo, la evidencia en sí misma debería poner tu mente en alerta contra tí mismo; tú ética profesional debería hacer el resto.

Neuroimagen, Magia y... ¿Rehabilitación?

Parece que en los últimos tiempos las técnicas de neuroimagen están revolucionando la forma en la que entendemos el funcionamiento de nuestra sistema nervioso central. Desde que en 1992 Ogawa nos descubriera las maravillas de la Resonancia Magnética funcional (fMRI) esta se ha venido utilizando para avanzar en el conocimiento de los procesos mentales, empujando vertiginosamente el progeso de la Neurociencia.

Pues bien, áreas de conocimiento como la Psiquiatría, Neurología, Psicología, Neuro-Rehabilitación, Medicina del Dolor, Neuro-Radiología, Terapias Complementarias y otros cientos de campos más se han apropiado de las conclusiones de la bibliografía referente a la neuroimagen para justificar tratamientos (cognitivos y farmacológicos), reinventar viejas terapias y/o inventar otras nuevas.

Le toca el turno a la magia, el mentalismo, la prestidigitación, al arte de "manos más rápidas que el ojo"... es la NEUROMAGIA: ¿Cómo comerse la jugosa hamburguesa que aparece fotografiada en el menú?. Desviar nuestra atención para sorprendernos con un buen golpe de efecto implica sin duda una actividad mental inconsciente pero compleja (nuestro sensorio registra un estímulo al que nuestro cerebro da una interpretación distinta de la realidad por falta de datos).

Pues bien, el Barrow Neurological Institute está llevando a cabo algunos estudios con la ayuda de prestigiosos magos y mentalistas americanos para intentar comprender mejor los mecanismos de la atención. En una segunda fase intentarían buscar su aplicación práctica por ejemplo en programas de Neuro-Rehabilitación de pacientes con traumatismos craneoencefálicos, Alzheimer, trastorno de hiperactividad, etc.

Sin embargo no es oro todo lo que reluce: ¿son los resultados de los miles de estudios hechos a través de fMRI fiables?, ¿representan realmente el funcionamiento de nuestra mente?.

Quizá reducir nuestro complejo universo de actividad neuronal a lo que la neuroimagen señala como "áreas con respuesta BOLD" (Blood Oxigen Level Dependent response) sea simplificar demasiado. Teniendo en cuenta que los estímulos utilizados en dichos estudios deben ser muy básicos y aislados para poder comprender "qué" y "cómo" se activa ante un determinado estímulo, ¿se puede llegar a alguna conclusión real sabiendo la inmensa cantidad de estímulos que bombardea nuestra mente de forma contínua?, ¿implican las imágenes reflejadas en la fMRI respuestas permanentes y/o acumulativas?, ¿conllevan cambios a largo plazo en los circuitos neuronales?, ¿podrían llegar a ser hallazgos clínicamente relevantes?...