sábado, 20 de marzo de 2010

FIBROLISIS DIACUTANEA: revisión basada en la evidencia

Autores: CAPA GRASA, A; RAMOS ROPERO, A; MARTÍN DEL ROSARIO, F.

NOTA ACLARATORIA: La presente revisión fue presentada en forma de comunicación oral en el 47º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF 2009) celebrado en Valladolid, tras ser aceptada por sus Comités Científico y Organizador. Por dicho motivo , todos aquellos artículos relacionados con el tema de la revisión publicados a partir de la fecha de presentación en dicho congreso, no han sido incluidos en la presente revisión.

INTRODUCCIÓN

La Fibrolisis Diacutánea se ha definido como una técnica instrumental para el tratamiento de las algias del aparato locomotor. Al parecer desarrollada por Kurt Ekman en los años 70, y posteriormente patentada Jean Burnotte y Pierre Duby bajo los nombres de Crochetage Fascio-myo-neural y Fibrolyse Diacutanée.

OBJETIVO

La presente revisión pretende evaluar dicha técnica a la luz de la evidencia científica existente, y realizar una serie de recomendaciones a la vista de sus resultados.

MÉTODO

Se realizó la revisión sistemática de trabajos relacionados con la técnica mediante búsquedas por palabras clave, en fuentes bibliográficas escalonadas: bases de datos, directorios de recursos bibliográficos, fuentes de revisiones y fuentes de artículos sumarios. Cada búsqueda se realizó sin límite o restricción en ningún aspecto, y de forma independiente a las demás.

RESULTADOS

No se obtuvo ningún documento relacionado con la búsqueda, proviniendo todas las referencias a la técnica de fuentes no contrastadas y/o páginas de los propios autores.

CONCLUSIONES

A día de hoy no existe evidencia de la utilidad, eficacia, eficiencia, indicaciones, contraindicaciones o efectos secundarios de la técnica llamada Fibrolísis Diacutánea (Crochetage Fascio Myo Neural, Fibrolyse Diacutanée). La aplicación y promoción de esta técnica, conforme al estado actual de conocimiento científico, incumple numerosos requisitos éticos y deontológicos, por lo que se desaconseja su utilización en humanos por el momento.

Se facilitan sugerencias para posibilitar su futura inclusión como técnica fiable y segura dentro del arsenal de terapias físicas en España.

INTRODUCCIÓN

La Fibrolisis Diacutánea se ha definido como una técnica instrumental para el tratamiento de las algias del aparato locomotor. Al parecer desarrollada por Kurt Ekman en los años 70, y posteriormente patentada por Jean Burnotte y Pierre Duby bajo los nombres de Crochetage Fascio-myo-neural y Fibrolyse Diacutanée, pero también conocida por otros términos como Relajación Instrumental Miofascial. La presente revisión pretende evaluar dicha técnica a la luz de la evidencia científica existente.

PRINCIPIOS TEÓRICOS FISIOPATOLÓGICOS

Los propios desarrolladores de la técnica la catalogan como una evolución del concepto de Masaje Transverso Profundo descrito por James Cyriax. El objetivo de dicha técnica sería disminuir el dolor y la restricción de movilidad tisular causados por la presencia de corpúsculos fibrosos y adherencias inter-estructurales, disolviéndolos y devolviendo a los tejidos blandos su consistencia basal.

La técnica se lleva a través de unos ganchos (crochets) de acero inoxidable especialmente diseñados, cuya razón de ser es alcanzar zonas y estructuras inaccesibles con los dedos de quien aplica la técnica.

Sus promotores encuentran las siguientes indicaciones para la técnica: restricciones de movilidad de distintas causas, tendinopatías diversas, periartritis escapulohumeral, Dupuytren, síndrome del túnel carpiano, algodistrofia, neuralgias… En definitiva cualquier cuadro agravado o perpetuado por una supuesta fibrosis tisular.

Asímismo señalan las siguientes contraindicaciones: terapeuta no apto, fragilidad tisular (cutánea, vascular), determinadas medicaciones (antocoagulantes), contexto psicológico del paciente, tratamiento focal de los síntomas.

MÉTODO

Se ha realizado la búsqueda y revisión sistemática de aquellos trabajos relacionados con la técnica y/o sus autores reconocidos.

PALABRAS CLAVE

Para la localización de palabras clave que pudieran relacionarse conceptualmente con la técnica se utilizaron los directorios de términos y descriptores de tesauros siguientes:

· DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) dependiente de la BVS.

· MeSH (Medical Subject Headings) dependientes de:

o Biblioteca Cochrane Plus.

o CRD (Centre for Reviews and Dissemination).

o NLM (National Library of Medicine).


No se encontró ningún término afín o conceptualmente equivalente. Por otro lado, no parece existir consenso sobre la nominación oficial del término, encontrándose numerosas formas de referirse al mismo concepto, lo cual dificulta la búsqueda bibliográfica y la homogeneización de resultados y definiciones.

Debido a lo anterior se escogió un amplio número de acepciones como palabras clave: fibrolisis diacutánea, relajación instrumental miofascial, fascio-myo-neural, fibrolyse diacutanée, fybrolyse instrumentale myofasciale, fybrolyse, fibrolysis, fybrolysis, crochetage, crochetagem, crochet.

Por otro lado se buscaron todos aquellos artículos en los que Jean Burnotte, Kurt Ekman y Pierre Duby apareciesen como primer o subsiguientes autores.

BÚSQUEDA

Se realizó introduciendo cada una de las palabra clave de forma independiente (nueva búsqueda) en los motores de búsqueda de cada una de las fuentes utilizadas. Dichas fuentes bibliográficas se utilizaron de forma escalonada, desde aquellas con mayor capacidad de captación de artículos (independientemente de su calidad) hasta aquellas fuentes de evidencia más globales. Cada búsqueda se realizó sin límite o restricción en ningún aspecto (orden de autoría, número de autores, año de publicación, materia de publicación, idioma, tipo o modelo de artículo y aplicación humana o animal). La búsqueda por niveles se estructuró de la siguiente forma:

· Bases de datos

o Biblioteca Virtual de la Salud (BVS).

o MEDLINE, dependiente de la National Library of Medicine (NLM).

oPubMed Central (PMC), dependiente de la National Library of Medicine (NLM).

o Scientific Electronic Library Online (SCIELO).

o Web of Knowledge (WOK).

· Plataformas y directorios bibliográficos tanto de acceso público como restringido

o BioMed Central.

o Blackwell Synergy.

oClinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics (JBI COnNET), secciones de Fisioterapia y Terapia Ocupacional, dependiente de Joanna Briggs Institute (JBI).

oDirectory of Open Access Journals (DOAJ).

oBiblioteca de Enfermería, Fisioterapia y Podología (ENFISPO) dependiente de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

oNational Rehabilitation Information Center (NARIC).

oOvid.

oPublic Library of Science (PLoS)

oProquest.

oRed de Revistas Científicas de América Latina, El Caribe, España y Portugal (Redalyc), dependiente de la Universidad Autónoma del Estado de México.

oScience Direct.

oWiley InterScience.

Fuentes de Revisiones Sistemáticas

oCentre for Reviews and Dissemination (CRD), dependiente de National Institute for Health Research (NHS).

oCochrane Library Plus.

oPhysiotherapy Evidence Database (PEDro), dependiente de Center for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP).

· Fuentes de Resúmenes Sumarios

oBandolier.

oClinical Evidence de BMJ.

oEvidence Based Medicine (EBM).

oeMedicine.

RESULTADOS

Las palabras fybrolyse, fibrolysis, fybrolysis, crochetage, crochetagem y crochet no mostraron ningún artículo relacionado con la técnica en ninguna de las fuentes consultadas. Aquellos que contenían (tanto en su título como en su texto) alguno de los términos de forma literal hacían referencia a conceptos, procedimientos o tecnicismos sin la más remota relación con la técnica en cuestión o áreas de conocimiento afines al sistema musculoesquelético.

La búsqueda referente a los términos patentados Fibrolisis Diacutánea, Fibrolyse Diacutanée y fascio myo neural ni siquiera mostró resultados (relacionados o no) con el concepto de la técnica. Tampoco los términos relajación instrumental miofascial ni fybrolyse instrumentale myofasciale.

La búsqueda de artículos de cualquier naturaleza (estudios piloto, estudios clínicos, revisiones, meta-análisis, análisis coste-beneficio, editoriales, artículos de opinión o comentarios) por autor dio como resultado:

  • Jean Burnotte (también: J Burnotte, Burnotte J, Burnotte Jean): Existen varios artículos con nombre de autor Burnotte J sobre biomecánica de la rodilla. El resto pertenecen a otras disciplinas completamente ajenas al área de aplicación de la técnica.
  • Kurt Ekman (también: K Ekman, Eckman K, Ekman Kurt): Numerosos estudios, pero correspondientes a otros autores. Ninguno relacionado con la técnica u otras áreas de conocimiento osteomuscular.
  • Pierre Duby (también: P Duby, Duby P, Duby Pierre): Numerosos estudios, uno de ellos con autoría compartida con Burnotte J sobre biomecánica de la rodilla. Ningún otro relacionado con la técnica, otras áreas de conocimiento osteomuscular o atribuible a Pierre Duby.

DISCUSIÓN

Ninguna fuente bibliográfica científica hace referencia a resultados, comentarios o artículos relacionados con la técnica. Toda la información referente a la misma está basada en fuentes no contrastadas y/o ajenas a la comunidad científica.

La única forma de acceder a contenidos formativos es mediante la inscripción a cursos de formación oficiales impartidos por los propulsores de la técnica o alumnos acreditados para dicho objetivo. En sus páginas web de referencia se asegura que la eficacia de la técnica está avalada por multitud de estudios científicos no referenciados ni expuestos en las mismas. En otras ocasiones basan su justificación o pretendida eficacia en técnicas precedentes y teorías no contrastadas sobre fisiopatología del sistema músculo-esquelético.

Desde el punto de vista de la seguridad y responsabilidad legal con el paciente, nos encontramos ante una técnica de la que no existe constancia pública sobre eficacia, eficiencia, tasa de complicaciones, efectos secundarios, indicaciones ni contraindicaciones. Desde las páginas web oficiales de la técnica se recalca la importancia de aplicarla sólo si se está debidamente formado, y de la utilización exclusiva de los ganchos (crochets) oficiales (de material y diseño patentados). A pesar de tales indicaciones tampoco existe evidencia comparativa de eficacia respecto a otras técnicas de tratamiento farmacológico, manual, instrumental, físico o placebo en patología alguna.

Desde el punto de vista de la ética y deontología sanitarias, hasta que no se lleven a cabo estudios al respecto, la divulgación de la técnica incurre en las siguientes faltas:

  • Incumplimiento de los Códigos Deontológicos Médicos y Fisioterapéuticos del territorio nacional.
  • Incumplimiento de las normas éticas internacionales de publicación y divulgación científica.

Desde el punto de vista administrativo deben ponerse en alerta todos aquellos organismos públicos o privados que contemplen la posibilidad de ofertar la técnica dentro de su cartera de servicios, o que deriven recursos económicos a la formación de nuevos terapeutas en la materia.

Teniendo en cuenta los puntos anteriores, a día de hoy no se puede recomendar la aplicación humana ni la promoción de la Fibrolísis Diacutánea mientras no se evalúe eficazmente bajo aspectos éticos y clínicos.

A fin de poder incorporar en un futuro la Fibrolísis Diacutánea al arsenal de recursos de la terapia física, se recomienda encarecidamente la creación de estudios al respecto, previo consentimiento de un Comité Ético, conforme a las siguientes prioridades:

  • Tasa de efectos secundarios y complicaciones, sus causas y prevención (urgente).
  • Relación de contraindicaciones absolutas y relativas (urgente).
  • Relación de indicaciones.
  • Eficacia comparativa con otras técnicas contrastadas de finalidad semejante y placebo.
  • Estudios de coste-beneficio.

Por último, y con el objeto de poder someter la técnica a su evaluación por la globalidad de la comunidad científica, se recomienda publicar los resultados en las fuentes bibliográficas accesibles habituales.

CONCLUSIONES

En el momento actual no existe evidencia de la utilidad, eficacia, eficiencia, indicaciones, contraindicaciones o efectos secundarios de la técnica llamada Fibrolísis Diacutánea (crochetage fascio myo neural, Fibrolyse Diacutanée).

Dado que la aplicación y promoción de esta técnica, conforme al estado actual de conocimiento científico, incumple numerosos requisitos éticos y deontológicos no se puede recomendar su utilización en humanos.

Se facilitan sugerencias para posibilitar la futura inclusión de la técnica dentro de las técnicas de tratamiento físico en España.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

·BURNOTTE J. et DUBY P.: Fibrolyse diacutanée et algies de l'appareil locomoteur. Kinésithérapie Scientifique.271, pp 16-18, 1988.

·DESTRÉE L.: Ténofibrolyse par crochetage. Ostéopathie – Thérapies Manuelles. Éditions ATMAN, N° 47, pp 50-52, 1992.

·EKMAN K.: Eine neue Methode der Fibrolyse zur Unterstützung der Manuellen Therapie. In: Manuelle Medizin, n°10, pp 3-6, 1972.

·EKMAN K.: Relazione alle XX riunione straordineria dell’academia medico chirurgica del piceno, Ascoli piceno, 6: 4, 1974.

·COLOMBO I, GAMBA E : La fibrolisi diacutanea nella pratica fisistria. Indicazioni cliniche. In: La reabilitazione, n°1 january-march 1975, pp18-23.

·COLOMBO I, EKMAN K: La fibrolisi diacutanea nuovo mezzo diagnostico e terapeutico in fisistria. In: Europa mediophysica, n°1, vol. 4, 1978.

·GUISSARD N. Et Coll.: Effets prolongés d’un traitement de fibrolyse diacutanée, Arch Physiol Bioch, p. 154, 2000.

·AIGUADÉ R., PONS P., RUBÍ F.: Techniques de crochetage instrumental myofasciale. Kinesither Rev 2008; (75); 17-21.

·VESZELY M. (1) ; GUISSARD N. (2) ; DUCHATEAU J. (2) ; Contribution à l'étude des effets de la fibrolyse diacutanée sur le triceps sural = The effects of fibrolysis on triceps surae muscle. Annales de kinésithérapie. 2000, vol. 27, no 2 (45 p.) (14 ref.), pp. 54-59.

·DAVIDSON CJ et al. Rat tendon morphologic and functional changes resulting from soft tissue mobilization. Med Sci Sports Exer 1997;29: 313-9.

·BAUMGARTH H. Crochetagem. M et A science 2005;2:23.

·LORO FARRERA, C.; LUCHA LÓPEZ, M.O.; CAUDEVILLA POLO, S.; MARÍN MARTINEZ, E.; TRICÁS MORENO, J.M.; ESTÉBANEZ DE MIGUEL, E. Fibrolisis diacutánea : tratamiento de un caso. Cuestiones de fisioterapia 2000; 14: 9-15.

3 comentarios:

Samfrado dijo...

Así son siempre las cosas, no hay eviencia, pero hay cursos caros. Una vez pagado el curso hay que rentabilizarlo, la evidencia es algo secundario.
Además siempre hay que olvidarse de la fisiopatología conocida y aceptada por los médicos, siempre está mal, siempre hay alguna cerrazón a aceptar algo hasta que no se demuestra científicamente según los criterios médicos. Para muchos sirve el criterio de demostrar que los pacientes vuelven otra vez al tratamiento y la técnica resulta rentable. La experiencia personal, el precio del curso y lo famoso que sea el que imparte la técnica es lo que vale. El saber médico que considera cerrado, hermético, anticuado, corporativista, lleno de intereses económicos que los dueños del nuevo método revoluccionario y útil para todo no tienen. No importa la evidencia científica, sobra con tener como paciente a un deportista famoso. todo método que consigue relacionarse con un deportista es bueno y punto. Al fin y al cabo los deportistas se recuperan enseguida de todo y la fisioterpia deportiva es más intensiva y mejor, abierta a todas las técnicas y sin fármacos que den dopping. Todo método nuevo es mejor sin más, solo porque es nuevo, solo porque está de moda, solo porque los científicos y médicos no lo aceptan. (Para algunos esto último es incluso un sello de calidad, los médicos queremos que la gente esté enferma, que consuma fármacos porque estamos compinchados con las farmaceúticas. Cualquier método manual o que se pueda hacer ocn instrumental barato o remedio natural nos viene mal. Ese razonamiento es suficiente para justificar cualquier terapia alternativa y cualquier método nuevo. Muy pocos métodos consiguen sobrevivir a su creador y primeros discípulos. Estos tienen que reinvetarse para seguir rentabilizando sus cursos. Además cuanto más largo sea mejor, para eso, nada como una teoría fisiopatológica o neuro-linfatico-fascial rebuscada.

Dr. Alberto Capa dijo...

Gracias por tu aportación Dr. Franco.

Con la revisión no pretendía poner de manifiesto el interés mercantilista de muchas técnicas, pero desde luego es una conclusión más que evidente.

Quizá poniendo cada carta sobre la mesa de forma neutral se eviten suspicacias y la gente (principalmente el paciente en potencia) tenga las suficientes herramientas para elegir qué hacer y qué permitir que le hagan.

Tan sólo he intentado aplicar el método científico de proceder: establecer una pregunta (¿es eficaz la Fibrolisis Diacutanea?), buscar la evidencia existente (a través de los recursos bibliográficos que están al alcance de cualquiera), y sacar las conclusiones pertinentes. No ha sido una revisión a la ligera (ninguna de las referencias bibliográficas expuestas ha demostrado una búsqueda tan exhaustiva), ni promovida por una animadversión hacia la técnica (de hecho se hacen una serie de recomendaciones para validar su uso, y en ningún caso la búsqueda se ha restringido a fuentes puramente "científicas"), pero la situación de esta técnica en concreto no es ni mas ni menos que la que se ha expuesto.

En el mejor de los casos (por ejemplo la ausencia de efectos adversos considerables) aún habría que demostrar su superioridad frente a técnicas que buscan el mismo objetivo siendo más baratas y accesibles (no sólo por lo que pueda pagar el paciente de su bolsillo, sino por lo que pagamos los contribuyentes para la formación universitaria pública que ofrece cursos sobre la técnica, lo que invierten los estudiantes en tiempo y dineropara adquirir el material "oficial", y todo aquello que se podría invertir en cualquier otro método de eficacia contrastada en su lugar).

Apelar a la falta de criterio ético o científico para aplicar según qué técnicas puede no ser del agrado de algunas personas (aunque no comprendería una respuesta airada a una revisión tan neutral como esta), pero como médicos (con una formación algo más que exigente en el terreno científico y ético) es lo único que podemos hacer.

Lo que cada uno haga o deje de hacer a partir de ahí que sea bajo su propia responsabilidad: ético-moral o legal.

Un cordial saludo.

francisco dijo...

Soy fisioterapeuta. Hace apenas un año que soy diplomado y después de un tiempo trabajando en el extranjero para poder pagarme estudios de postgrado, cursos, etc., me dispuse a informarme sobre la técnica de fibrinolisis diacutánea para valorar si podría utilizarla con toda garantía ética y profesional y realizar el curso en consecuencia.
Empecé por la asociación española de la misma. Asociación sin ánimo de lucro cuyo único fin es el de divulgar y mejorar dicha técnica.
Asimismo miré por algunas páginas en las que simplemente daban algo de información para venderte el curso, aunque no mucha menos información que en la anterior citada.
El caso es que a pesar de no haber estudiado esta técnica en la universidad, he visto a compañeros utilizarla, hablado con otros que la utilizan o han hecho el curso e incluso con pacientes que dicen haber obtenido buenos resultados.
Realmente no existe una base científica seria que avale esta técnica; las explicaciones fisiopatológicas, indicaciones y contraindicaciones que se describen son un poco las mismas que para otra gran cantidad de "arsenal terapéutico" en fisioterapia.
Todo esto no me hace sino desconfiar de la técnica e intentar -apoyándome siempre en una buena base científica- la búsqueda de otros métodos con los que ayudar a mejorar al paciente con toda seguridad.
Pero, ¿se imaginan la cantidad de métodos, conceptos y técnicas que están en la misma situación? Resulta prácticamente imposible decidirse por un curso, un experto, etc., sin tener por dentro la sensación de que quieren más hacerlo lo más "bonito" posible para venderlo y convencerte tanto que incluso tú se lo vendas a tus colegas.
Pero por otra parte, todos los fisioterapeutas que apoyamos el método científico como prueba irrefutable de eficacia y seguridad y que intentamos que la fisioterapia trabaje en armonía con la medicina, conocemos también las limitaciones que existen en el campo de la investigación en nuestra profesión y la falta de interés de las instituciones que deben apoyarla.
En muchas ocasiones no nos queda más remedio que basarnos en la evidencia clínica y decirnos a nosotros mismos que el cuerpo humano llega donde la ciencia (al menos por el momento)no puede llegar. Nos aferramos a unas indicaciones y contraindicaciones evidentes, otras por suerte demostradas y tratamos al paciente.
Creo que esto explica, al menos en parte, la situación en la que nos encontramos los fisioterapeutas más inconformistas que queremos luchar por reconocer nuestra profesión y la cantidad de técnicas, métodos y terapias que se encuentran por ahí; algunas intentando salir a delante en las ciencias de la salud, otras pura charlatanería.
Pero la evidencia clínica, con años de experiencia y profesionales que la avalen, también puede decir muchas cosas en ausencia de un método científico riguroso. No por falta de ganas, sino de medios.

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