El papel del paciente en la consulta médica

El espectacular número de consultas médicas lanzadas al aire dentro de la red (foros, redes sociales, asociaciones de pacientes...) deja patente la existencia de una brecha entre lo que el paciente consulta online y lo que manifiesta en la consulta cara a cara con su médico.

¿Sabemos los médicos qué busca el paciente cuando nos consulta?, ¿sabe el paciente trasladar sus principales preocupaciones al médico?, ¿comparten paciente y médico los mismos objetivos y prioridades?

La relación médico-paciente, y más concretamente la entrevista médica debería ser una autopista de información de doble sentido. Está claro que el médico conoce qué dirección tomar durante la misma ya que es parte del denominado ACTO MÉDICO, pero el paciente no tiene porqué saber cómo manejarse en la consulta. Al salir de la consulta ¿ha resuelto el paciente todas sus dudas?, ¿sabe qué significa lo que se le ha diagnosticado?, ¿conoce el porqué de su tratamiento?

Con esta entrada, quizá de una forma demasiado simplista, intentaré dar unas sencillas pautas para que los pacientes puedan sacar el máximo provecho de la consulta médica.

El esquema clásico de consulta médica consta de varias partes:

• Motivo de consulta: en este apartado el médico registra QUÉ motiva la consulta del paciente. Es lógico pensar que el paciente sabe porqué va a una determinada consulta, pero no siempre ocurre así. Tener claro qué contestar cuando se le pregunte por dicho motivo condiciona de forma muy importante el resto de la entrevista. Orientar al médico desde un principio sobre lo que le ocurre ayuda a optimizar el muchas veces escaso tiempo de consulta. Ejemplos de una buena respuesta son: "desde hace 3 meses vengo sufriendo mareos sin motivo aparente", "a raíz de mi último embarazo sufro pérdidas involuntarias de orina"... Ejemplos de una respuesta mal orientada son: "tengo 2 hernias discales y le traigo la última resonancia", "me manda el neurocirujano para que haga rehabilitación"...

• Recogida de antecedentes personales: aunque hay una serie de antecedentes médicos que deben constar en toda historia clínica (alergia a medicamentos, intervenciones quirúrgicas...), cada especialista enfocará esta parte de la entrevista en función del motivo de consulta. De nuevo señalo la importancia de presentarse con un motivo de consulta concreto, lo que permite al médico generar una serie de hipótesis probables, que a su vez le permitirán seleccionar las preguntas más adecuadas en cuanto a sus antecedentes personales (motivos que pudieran causar su cuadro, patologías que pudieran ser incompatibles con tratamientos posteriores). Ejemplos de preguntas sobre sus antecedentes en una consulta de aparato locomotor: ¿tiene usted algún problema digestivo?, ¿tiene usted algún implante metálico? Las respuestas a este tipo de preguntas condicionarán la elección de un posible tratamiento.

• Explicación de la enfermedad actual (anamnesis): quizá la parte más importante de la entrevista, en la que se intenta responder básicamente a 3 preguntas ¿QUÉ LE OCURRE?, ¿DESDE CUÁNDO? ¿A QUÉ LO ATRIBUYE?. Se trata de retratar todo lo relacionado con el motivo de consulta: las circunstancias desencadenantes, el tiempo de evolución, la existencia de episodios similares, los tratamientos previos y las características concretas del episodio actual. Dado que existen más diagnósticos que habitantes en el planeta, es importante contestar de forma concisa a la batería de preguntas que, a modo de juego de las pistas, deberían desembocar en una idea bastante clara del diagnóstico en más de un 80% de los casos. El resto de la consulta está encaminada a ratificar o descartar la impresión diagnóstica concebida en este apartado.

• Exploración física: en esta parte de la consulta el médico somete al paciente a una serie de pruebas complementarias in situ. Aunque también aquí existen maniobras exploratorias comunes a toda consulta médica (exploración por aparatos: cardiovascular, respiratorio, neurológico, osteomuscular, abdominal...) en la mayoría de ocasiones se realizarán maniobras específicas encaminadas a confirmar el diagnóstico y/o cuantificar el grado de afectación. El papel del paciente en esta fase es esencial: colaborar con las indicaciones del facultativo permite que el resultado de las maniobras sea fiable.

• Petición de pruebas complementarias: llegado este punto es posible que su médico considere necesario solicitar alguna prueba especial. Los dos motivos principales por los que un médico pide una de estas pruebas es: resolver dudas sobre el diagnóstico definitivo o su pronóstico, y decidir el tratamiento más apropiado. Si una prueba complementaria NO va a condicionar cambios en su tratamiento (sea cual sea el resultado) o sus riesgos superan los beneficios se trata de una prueba contraindicada.

• Diagnóstico: todo lo anterior debería traducirse en el esperado diagnóstico. Existen muchos tipos de diagnóstico según los datos en los que se fundamente, por lo que es preferible denominarlo Juicio Clínico. Un ejemplo es: Hipertensión Arterial (HTA) como diagnóstico clínico. Si se encontrase una causa de la misma (por ejemplo una Insuficiencia Renal) estaríamos ante un diagnóstico etiológico (o causal). De esta forma sólo podría considerarse como HTA Esencial (o idiopática, o de causa desconocida) tras haber descartado enfermedades causantes de la misma (diagnóstico de exclusión). Si la HTA formase parte de una entidad más compleja (como un Síndrome Nefrótico) se trataría de un diagnóstico sindrómico (conjunto de signos y síntomas característicos de una enfermedad). En cada caso las implicaciones terapéuticas y pronósticas son distintas a pesar de tratarse en todos los casos de una HTA.

• Tratamiento: decidir el tratamiento más adecuado sólo es posible si todo lo anterior se ha respetado escrupulosamente. De otra forma es sencillo pasar por alto detalles importantes que condicionaran cuanto menos una pobre respuesta al tratamiento. Su médico debería explicar los pros y contras del tratamiento propuesto, y en caso necesario entregarle un documento de Consetimiento Informado donde se refleje la naturaleza del tratamiento, sus posibles complicaciones y alternativas. Es necesario saber que la firma del consentimiento no exime al médico de su responsabilidad.

• Resolución de dudas y puesta en común de objetivos: si bien este apartado no existe en el modelo de consulta tradicional, el final de la consulta debería aprovecharse para que el paciente realizase las consultas referentes a su proceso. Ejemplos de preguntas útiles para el paciente: ¿qué pronóstico tiene mi cuadro?, ¿es recuperable?, ¿en qué consiste el tratamiento?, ¿tiene efectos colaterales?, ¿existen alternativas?, ¿existe algo que yo pueda hacer para mejorar?, ¿existe algo que NO deba hacer o tomar para mejorar?, si el diagnóstico parece no estar claro, ¿qué es lo peor que me podría ocurrir? (puede que esta última pregunta haga que su médico se replantee las decisiones que ha tomado hasta este punto), si se trata de un diagnóstico por exclusión ¿se han descartado las posibilidades más graves?...

De lo expuesto se pueden extraer algunas conclusiones útiles para el paciente en potencia:

• Ninguna prueba complementaria (ecografía, resonancia, radiografía, analítica...) es diagnóstica por sí misma. Si nadie en su sano juicio elegiría a su pareja de entre un conjunto de fotografías, no es menos cierto que cualquier médico cabal no emitiría un diagnóstico o propondría un tratamiento basándose tan sólo en una prueba de imagen. Nota: en la primera consulta no se presente a su médico con las pruebas complementarias por delante por muchos especialistas que le hayan valorado previamente. Aparte de condicionar la neutralidad del médico durante el resto del proceso médico, es probable que deje de solicitar otras que crea más indicadas, o se reafirme inconscientemente en lo que ya le habían dicho en consultas previas.

• No salga de la consulta con dudas. Si la brevedad de la consulta no lo ha permitido, anote todas las incógnitas para exponerlas en una próxima consulta. No dude en decirle a su médico que le gustaría concertar una revisión para resolver todo lo que ha quedado en el aire.

• Si no se queda tranquilo con la información recibida coméntelo abiertamente con su médico, hágale conocer su preocupación.

• Si el médico no parece tener muy claro el paso a seguir, sugiera la posibilidad de una segunda opinión con otro compañero o especialista. En Medicina, cualquier decisión o acto terapéutico se realiza contando con un grado de incertidumbre (nada es eficaz al 100% o descarta una posibilidad completamente), pero es importante para usted que esa incertidumbre sea la menor posible.

• Es probable que el medio en el que trabaja su médico esté sobresaturado (listas de espera, tiempo de consulta muy limitado, retrasos, ausencia de su médico habitual): no permita que este hecho condicione la actitud respecto a su salud. Concierte una nueva cita, reclame por escrito en su centro las deficiencias administrativas que encuentre... Recuerde que la atención sanitaria de calidad no se resume en un slogan tipo "los pacientes quirúrgicos no tendrán que esperar más de 30 días para ser intervenidos".

• No permita que las deficiencias del sistema sanitario impidan que le valore un especialista en su patología. En ocasiones la inaccesibilidad a la atención médica especializada hace que se busque atención en el lugar equivocado: clínicas no homologadas, personal no médico, terapias no contrastadas, "remedios infalibles"...

Espero recibir sugerencias y comentarios de pacientes y compañeros de profesión con el objeto de ampliar y modificar la información contenida en esta entrada.

Un cordial saludo.